Formulaire d’inscription pour la régie ViB

Vous souhaitez bénéficier de notre communication sur nos 3 supports : écrans dynamiques, site internet et réseaux sociaux ? Merci de remplir le formulaire ci-dessous.

Nom

Prénom

Votre e-mail @v-i-b.fr

Mot de passe @v-i-b.fr

Mot de passe temporaire de votre adresse email @v-i-b.fr. Vous pourrez le personnaliser par la suite

COORDONNÉES DE VOTRE EXPLOITATION

Les données ci-dessous seront utilisées sur le site v-i-b.fr

Nom commercial de votre exploitation

Catégorie

Logo de votre exploitation

Image Bannière (1280x800px conseillé)

Adresse postale

Zone (Halle DARLA, DALBA, OCCABE...)

Téléphone fixe

Téléphone mobile

CONTACTS INTERNET

E-mail

Site internet

Page facebook

Page instagram

Description de votre activité